반복되는 두드러기

1. 두드러기란?
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임상적으로 매우 흔히 관찰되는 피부질환으로서 사람의 일생 중에 적어도 한번 두드러기를 경험하는 비율은 15~20% 에 이른다고 합니다. 두드러기의 주 증상인 팽진(wheal)은 피부 또는 점막의 표피에 일시적으로 나타나는 부종이며 혈관 반응의 결과로 발생하는데 부종이 피하조직 또는 점막조직까지 확대되어 임상적으로 커다란 종창(swelling)이 나타나는 경우를 맥관부종(angioedema)이라고 부릅니다.
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2. 원인
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비반세포의 탈과립에 의해서 히스타민이 분비되면 팽진과 발진이 생기게 됩니다. 만성 두드러기 환자에서는 비반세포로부터 히스타민이 더 쉽게 분비되는데 이러한 현상의 이유는 아직 잘 모릅니다. 히스타민을 분비시키는 면역학적, 비면역학적 자극들로는 opiates, 신경펩티드 (neuropeptides), stem cell factor(c－kit ligand), C3a, C5a, 특이 IgE 항체에 결합하는 알레르겐, 자가면역항체 등이 있습니다. Substance P, 신경펩티드, morphine, codeine, 방사선 조영제 등이 직접적으로 비반세포나 호염기구를 자극하여 매개물질을 분비하는 비면역학적 물질입니다. 비면역학적인 자극이 만성 두드러기에서 어떤 역할을 하는지는 아직 증거가 부족합니다. 특이 IgE 항체와 결합하는 알레르겐 역시 만성 두드러기에서 그렇게 중요하지 않은 것 같습니다. 열, 압력 등의 물리적인 자극은 혈관투과성이나 혈관확장을 일으켜 자가면역항체 등이 혈관에서 많이 빠져 나오게 함으로써 이들 단백이 비반세포 탈과립을 일으키는 것을 용이하게 할 수 있습니다. 따라서 두드러기 환자들은 물리적인 자극은 피하는게 좋습니다.
비반세포가 탈과립될 때 사이토카인, 단백분해효소(protease) 등의 여러 염증매개물질들이 함께 분비됩니다. 류코트리엔(LTC4, D4, E4), 혈소판 활성인자(platelet activating factor), PGD4 등은 염증반응을 증폭시키게 됩니다. TNF－α역시 염증반응에 관여합니다.
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3. 분류
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1. 자연적(spontaneous) 두드러기
1) 급성 두드러기 < 6 주 2) 만성 두드러기 > 6 주
2) – 만성 지속성 두드러기 매일 또는 주중 대부분
2) – 만성 재발성 두드러기 수 일간 또는 수 주간 증상이 없는 기간이 있음
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2. 물리 두드러기
1) 피부묘기두드러기
2) 지연성 압박 두드러기
3) 한랭 두드러기
4) 온열 두드러기
5) 일광 두드러기
6) 진동성 두드러기/혈관부종
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3. 특수형태의 두드러기
1) 콜린성 두드러기
2) 아드레날린성 두드러기
3) 접촉성 두드러기(contact urticaria, allergic or pseudoallergic)
4) 수인성 두드러기(Aquagenic urticaria)
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4. 두드러기와 관련된 다른 질환
1) 색소성 두드러기(urticaria pigmentosa, mastocytosis)
2) 두드러기성 혈관염(urticarial vasculitis)
3) 가족 한랭 두드러기(familial cold urticaria)

급성 두드러기는 젊은 성인이나 소아에 많으며 원인이 음식물이나 방부제 등 명확한 경우가 많으며 많은 경우 저절로 좋아지거나 비교적 잘 낫습니다. 만성 두드러기는 중년에 많은데 대다수에서 뚜렷한 원인을 찾을 수 없으며 임상적으로 가장 치료하기 힘든 질환 중의 하나로 알려져 있습니다. 일부 만성 두드러기 중에는 물리적인 자극에 대한 알레르기 반응으로 발생하는 피부묘기증, 콜린성 두드러기, 한냉 두드러기, 일광 두드러기 등도 있습니다. 만성 두드러기 예후는 환자들의 약 50% 에서 1년 이상 지속하게 되며 약 20% 에서는 10년 이상 지속하게 된다고 합니다. 소아에서도 성인과 같이 재발하는 만성 두드러기는 약 40% 에서 2년까지 지속한다고 합니다. .
콜린성 두드러기는 체내 온도가 올라감으로 인해 발생하는 두드러기를 말하며, 콜린성 두드러기를 일으키는 대표적인 원인으로는 운동, 감정의 격앙, 그리고 뜨거운 물로 목욕을 하는 것 등이 있습니다.

4. 진단
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자세한 병력 청취가 필수적인데 급성 두드러기의 경우에는 최근에 어떤 질환을 앓았거나 약물 요법을 받았거나 특정 음식물을 섭취한 적이 있는 경우가 많습니다. 만성 두드러기 경우에는 두드러기 발생과 계절적 요인, 환경적 요인, 음식물 및 약물, 물리적 활동과의 관계 등을 상세히 조사하고 물리적 인자가 의심되면 유발 검사를 시행하며 전신질환에 대한 이학적 검사와 기본적인 검사실 검사를 시행하여야 합니다. 동반된 알레르기성 질환 유무를 확인하기 위해서 알레르기 피부반응 검사를 시행합니다. 두드러기가 의심되는 환자에서 팽진이 24시간 이상 지속하며 자반증을 남기는 경우는 두드러기성 혈관염을 의심하여 병리 조직검사를 시행합니다.
만성 특발성 두드러기와 감별하여야 할 이외의 피부 질환 및 전신 질환으로는 알레르기성 접촉성 피부염(allergic contact dermatitis), 피부근육염(dermatomyositis), 재발성 다형 홍반(recurrent erytherma multiforme), 연조직염(cellulites) 등이 있습니다. 피부근육염은 눈꺼풀의 부종과 함께 홍반과 모세혈관 확장증이 관찰됩니다. 재발성 다형 홍반은 사지에 표적양 병변이 발생하며, 치료 후 색소침착(pigmentation)이나 상피벗음(desquamation) 현상이 관찰됩니다. 연조직염은 두드러기 때에 비하여 부위가 따뜻하고 붉으며, 가렵다기 보다는 아픕니다.
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5. 약물 치료
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많은 환자에서 히스타민이 두드러기 생성에 중심적 역할을 하므로 항히스타민제가 대부분 두드러기의 주 치료제가 됩니다. 1세대 항히스타민제(페니라민..) 2세대(지르텍..) 3세대(레티리진.. 1회 복용으로 24시간 지속)로 나뉘어집니다. 부신피질 호르몬제는 항히스타민제 치료에 저항하는 급성 두드러기에서 단기간 사용할 수 있으나 만성에는 사용하지 않습니다. 상기 치료에 반응이 적은 만성 두드러기에서 치료 목적으로 doxepin(항우울제 계열), 기타 면역 조절제 등이 사용될 수도 있습니다. 자가면역에 의한 것이 분명하며, 증상이 심하고 점점 악화되는 경과를 밟을 때는 면역억제 치료를 하기도 합니다. 혈장분리반출술(plasmapheresis), IV immunoglobulin도 고려해 볼 수 있습니다.

아스피린이나 NSAID 등은 두드러기를 흔히 유발하는 약제로 만성 두드러기 환자의 약 30%가 이들 약제에 의해서 증상이 악화된다고 합니다. 코데인 등의 opiates 역시 복용을 하지 않도록 해야합니다. 또한 엔지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor)도 가끔 혈관부종을 일으킵니다. 갑상선 기능이 정상이나 갑상선 자가항체가 양성인 경우 thyroxine이 도움이 되기도 합니다. 헬리코박터 감염이 있으면 헬리코박터 치료를 해볼 수도 있습니다.
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견딜 수 없을 정도로 간지럽고, 긁게 되면 다시 2차 감염이 생기고, 항히스타민제를 복용해도 잠시 뿐이고, 나중에는 항히스타민제에도 호전이 없는 만성 두드러기. 지속되는 만성 두드러기로 고생하는 분들이 꽤나 많고, 원인을 찾기 어려운 경우도 많죠. 피부과에서 알러지 질환 환자들에게 알러지 유발 원인을 알아내기 위해 시행하는 피부첩포 검사에서 원인을 알아낸다 하더라도, 집먼지 진드기가 없는 환경에서 살수도 없고, 꽃가루가 날리는데 밖에 아예 안 나갈수도 없고, 참 난감합니다. 모든 알레르겐을 피하면서 살기는 불가능하니까요.
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